Piotr Wierzbiński: Depresija ima mnogo obrazov. Ali veste, da so lahko somatska bolečina, pomanjkanje energije in hitra utrujenost glavni simptomi depresije?

Ante Silić: Pozdravljeni v podkastu Krka Talks. V čast mi je, da je danes z nami moj cenjeni kolega Piotr Wierzbiński. Moje ime je Ante Silić. Sem psihiater v Bolnišnici sester usmiljenk v Zagrebu. Danes bova govorila o depresiji. To je obsežna tema. Kje začeti?

Piotr Wierzbiński: Za začetek je treba povedati, da ima vsak od nas kakšnega bolnika z depresijo in da je to resen epidemiološki problem, zlasti po covidu, pa tudi zaradi življenja samega. Danes živimo drugače, kot smo pred 20, 40 leti. Ljudje živijo drugače. Zaradi številnih dejavnikov smo čezmerno stimulirani in ljudje poskušajo nekaj spremeniti. Prva znaka depresije sta sprememba apetita in motnje spanja, naslednja pa slabo razpoloženje in pomanjkanje energije. Veliko bolnikov se spopada z upadom energije in izčrpanostjo.

Ante Silić: Dandanes pogosto slišimo – tako pravi Svetovna zdravstvena organizacija – da se število primerov depresije povečuje. In res se. Depresija se je s petega mesta povzpela na drugo, zdaj pa je na prvem. Potem pa slišimo kritike, da napihujemo številke, da smo spreminjali diagnostična merila med prehodom z DSM-4 na DSM-5 ali ICD-11 itn. Ali je danes depresije res več ali gre za umetno napihovanje? Kaj menite o tem?

Piotr Wierzbiński: Moj odgovor preprost. Delam z veliko bolniki. Depresijo povzročajo biološki dejavniki, življenjski slog, stres. Spremeniti moramo pogled na depresijo. Danes je namreč pri depresiji pogosto sočasno prisotna tudi anksioznost, na to etiologijo pa pomembno vplivajo številni dejavniki, kot so hiperkorticizem, stresni življenjski dogodki, številni ne spimo dobro in nismo telesno dejavni. To je težava za celo telo in možgane, hiperkorticizem pa je glavni etiološki dejavnik depresije. V naših možganih prihaja do imunoloških sprememb, ki trajajo več mesecev. Imam bolnike, ki za depresijo trpijo že več mesecev ali let. Ne vedo, kaj se dogaja: »Kaj se mi je zgodilo?«, »Postal sem žalosten.«, »Imam težave s spanjem.«, »Ne čutim zadovoljstva, čustev, sem brez energije. Vse me boli.« O tem se je treba pogovoriti. Bolniki s hiperkorticizmom imajo povečane vrednosti interlevkinov. Interlevkini so vnetni citokini. Posledica je znižanje ravni noradrenalina in serotonina v možganih, zaradi česar so bolniki občutljivejši za bolečino kot pred depresijo.

Veliko bolnikov hodi od zdravnika do zdravnika, od kardiologa do gastroenterologa, od gastroenterologa do nevrologa. Poskušajo dobiti diagnozo, poskušajo ugotoviti, kaj se dogaja z njimi. In če pridejo do psihiatra, jim predpišemo zdravila in stanje se jim izboljša.

Ante Silić: Po obdobju tricikličnih in tetracikličnih zdravil, ki so bila med drugim kardiotoksična, je prišlo obdobje SSRI, ki je bilo odlično, saj smo zmanjšali neželene učinke, nismo pa izboljšali učinkovitosti. In zdaj imamo končno nova multimodalna zdravila z dvojnim delovanjem za zdravljenje depresije in drugih stanj. Kaj vi predvsem kot klinik, praktik menite, da bi morala biti prva izbira? Kako vidite tipičnega novodobnega bolnika in katero bi moralo biti zdravljenje prve izbire?

Piotr Wierzbiński: Zelo dobro vprašanje. Osredotočiti se je namreč treba na bolnike in analizirati simptomatiko. Če imate nižjo raven serotonina v možganih, boste bolj anksiozni, impulzivni, imeli boste samomorilske misli, težave s spolno disfunkcijo in zelo boste razdražljivi. Če pa imate nižjo raven noradrenalina, boste trpeli za pomanjkanjem energije, utrujenostjo, kognitivno disfunkcijo in boste občutljivejši za bolečino. Če imate visoko raven noradrenalina, je vaš prag bolečine visok. Po moji oceni imamo danes več bolnikov, ki se spopadajo z utrujenostjo, anergijo, apatijo, ki so izčrpani. To je torej problem, saj nas večina psihiatrov najprej pomisli na anksioznost. Anksioznost kot razpoloženje.

Ante Silić: Točno tako, točno tako. V tem je težava.

Piotr Wierzbiński: Tako je bilo mnogo let zdravilo prve izbire escitalopram ali sertralin ali kaj drugega. Predpisali ste ta zdravila in po štirih mesecih so se ljudje vrnili k vam in rekli: »Moj bog, doktor, zdravilo je res dobro. Ampak veste, sem brez energije. Težko se skoncentriram, karkoli načrtujem. Kaj se dogaja z mano? Zjutraj pa se počutim bolje.« To kaže, da bi morali razmisliti o SNRI. Razmisliti bi morali o antidepresivih, ki povečujejo vrednosti obeh nevromediatorjev – serotonina in noradrenalina. Zakaj? Tak bolnik bi se moral zdraviti s SNRI, ker to zahteva njegova simptomatika. Na trgu sta dva SNRI – venlafaksin in duloksetin. In kaj je glavna razlika med njima? Duloksetin je močnejši in ga je bolnikom enostavneje predpisati, saj običajno deluje že odmerek po 60 mg. Venlafaksina bi morali bolnikom predpisati 375 mg, kar je enakovredno 60 mg duloksetina. Tveganje za hipertenzijo in neželeni učinki pa se lahko pojavijo pogosteje kot pri duloksetinu. Če na primer predpišete 60 mg duloksetina, se bodo povečale vrednosti serotonina, saj je duloksetin močen zaviralec ponovnega privzema serotonina in noradrenalina. Tako zvišate raven serotonina in noradrenalina, zmanjšate anksioznost, povečate energijo, zmanjšate nerazpoloženost in apatijo. To je torej pomembno pri izbiri zdravil – analizirajte simptomatiko. Po monoaminski hipotezi namreč glavno simptomatiko povzroča neravnovesje serotonina, noradrenalina in dopamina. Številni bolniki so nerazpoloženi, borijo se s kognitivno disfunkcijo, anksioznostjo in pomanjkanjem energije.

Ante Silić: Točno! Mislim, da je treba še enkrat poudariti eno stvar – povejte, ali se strinjate – ne smemo se ujeti v past in trditi, da je katerikoli razred antidepresivov ali zdravil, ki delujejo antidepresivno, ne glede na to, ali gre za antipsihotike, stabilizatorje razpoloženja ali druge, edino zdravilo prve izbire. Torej prihajamo v obdobje, ko bi se lahko katerikoli antidepresiv štel za zdravilo prve izbire.

Piotr Wierzbiński: Strinjam se z vami. Če primerjate učinkovitost v metaanalizah ali kontroliranih randomiziranih študijah, je učinkovitost obeh razredov podobna, če pa primerjate dejansko učinkovitost samo na podlagi metaanaliz, so SNRI učinkovitejši od SSRI. Zakaj? Ker pri večini bolnikov ne gre za povsem serotoninergično simptomatiko, ampak za dvojno simptomatiko. Številni bolniki imajo noradrenergično in serotoninergično simptomatiko. Če me torej vprašate, katero bi moralo biti zdravilo prve izbire, bi rekel, da sta zdravili enakovredni, vendar boljši odziv dosežemo s SNRI, saj sta dva nevromediatorja močnejša od enega. In klinična praksa to potrjuje.

Ante Silić: Res je. Se popolnoma strinjam. Morda težave ne obravnavamo v celoti, če gledamo le na en razred in eno učinkovino kot na prvo izbiro. Tako izgubljamo čas. Vsekakor bi morali imeti neke smernice, a ne takih, da ne bi mogli ustvarjalno delati.

Piotr Wierzbiński: Zame sta pomembna sodelovanje bolnikov in odnos do bolnikov. Če torej primerjam SSRI in SNRI, je čas od začetka zdravljenja do začetka delovanja zdravila veliko krajši pri SNRI.

Ante Silić: Če je izboljšanje hitrejše, bi se morala sodelovanje bolnikov in terapevtsko zavezništvo izboljšati. Kaj se vam od vsega povedanega zdi najpomembnejše?

Piotr Wierzbiński: Ključni vodili pri našem delu sta, da je treba opisati bolnika in izbrati zdravilo glede na simptomatiko. Torej je treba opredeliti bolnike in opisati simptome.
Presoditi, ali so bolj potrebna serotoninergična ali noradrenergična zdravila ali pa oboja. Naslednji korak so ustrezni odmerki. Ne smemo pozabiti, da so naša sodobna zdravila razmeroma varna, vendar je treba predpisati ustrezne odmerke, saj premajhen odmerek ne bo učinkovit. Običajno zdravniki raje predpišejo manjše odmerke. Po mojem mnenju je ustrezen odmerek 60 mg duloksetina ali več. Tretje vodilo je, da se moramo osredotočiti na bolnika in njegovo sodelovanje. Predpisati moramo ustrezne odmerke in bolnikom pojasniti, da je treba včasih počakati, da zdravilo začne delovati.

Ante Silić: Tako je. Tudi s tem se popolnoma strinjam. Moram reči, da se mi zdi, da sva si izbrala precej zahteven poklic. Hvala, Piotr, za ta odlični in pronicljivi pogovor.

Piotr Wierzbiński: Hvala vam za prijeten pogovor. Bilo mi je v veselje.

Ante Silić: Hvala, da ste poslušali epizodo podkasta Krka Talks. Prisluhnite tudi naslednjim objavam.

Ante Silić: Ste vedeli, da včasih za pravilno diagnozo bipolarne motnje potrebujemo tudi desetletje ali več?

Piotr Wierzbiński: Pozdravljeni, sem Piotr Wierzbiński, psihiater iz poljskega mesta Łódź, večjega mesta v osrčju države. Z velikim veseljem predstavljam profesorja Anteja Silića iz Zagreba, glavnega mesta Hrvaške. Poljaki dobro poznamo Hrvaško, saj je to naša najbolj priljubljena počitniška destinacija. Danes bomo govorili o bipolarni motnji. To je zelo intrigantna bolezen z zelo zanimivo epidemiologijo. Razpravljali bomo o farmakologiji in najzanimivejših vidikih klinične prakse.

Ante Silić: Hvala za ta prijazni uvod. Zelo sem počaščen, da sem tu z vami. Da, pravilno ste povedali. Govorili bomo o bipolarni motnji. To je pomembna in tudi zelo zanimiva tema. Diagnosticiranje je zelo težavno, saj je ravno pri njej najpogostejša napačna diagnoza.

Piotr Wierzbiński: Strinjam se z vami. Številni bolniki, za katere menimo, da imajo unipolarno depresijo, je sploh nimajo. V resnici trpijo za bipolarno depresijo. Nam lahko poveste kaj več o napovednih dejavnikih zanjo? V običajni klinični praksi se najpogosteje srečujemo z depresivnimi bolniki.

Ante Silić: Zavedati se moramo, da bodo k nam prišli tudi bipolarni bolniki in nas prosili za pomoč, večinoma ko so v najbolj depresivni fazi. Ko so v manični fazi, menijo, da naše pomoči ne potrebujejo. Potem je tu tudi obdobje brez simptomov, ko simptomi ne povzročajo težav. To je tudi razlog, zakaj prihaja do napačnih diferencialnih diagnoz. V fazi, ko se bipolarni in tudi depresivni bolnik bojuje z unipolarno depresijo, med njima praktično ni opazne razlike. Zdi se, kot bi obstajala dva popolnoma enaka bolnika, od katerih en trpi za unipolarno depresijo, drugi za bipolarno motnjo. V vsakem primeru pa bi takemu bolniku morali postaviti več vprašanj, imeti bi morali kontrolni seznam z vsemi podatki iz anamneze ipd. Ali je tak bolnik imel obdobja pretirane vzhičenosti, je težko vprašanje, saj se nikomur ne zdi, da je vzhičenost lahko prevelika. V takem razpoloženju vsak uživa in ga pogreša, ko mine. Vsekakor lahko največ podatkov dobimo od zakoncev, sorojencev, sodelavcev ali otrok. Ob tem pomembnem vprašanju bi se morali vprašati tudi o začetku simptomov. Bolj zgodaj, kot se začnejo, večje je tveganje, da bolnik trpi za bipolarno motnjo, ne za unipolarno depresijo. Pomembno vprašanje se dotika tudi psihoaktivnih substanc. Gre za obliko samozdravljenja, toda pri bipolarni motnji so te številke bistveno višje kot pri unipolarni depresiji. Potem so tu še sočasne bolezni, kot so osebnostna motnja in določen spekter shizofrenije. Bipolarna motnja je nekje med unipolarno depresijo in shizoafektivno motnjo. Zato ima značilne vzpone in padce.

Piotr Wierzbiński: Če pogledamo naravni razvoj bipolarne motnje, vidimo, da so hipomanične ali manične epizode krajše, depresivne pa daljše.

Ante Silić: Tako je, izrazitejše so.

Piotr Wierzbiński: Da. Ali to oteži diagnosticiranje? Ker ljudje zdravniku ne zaupajo, in menijo da se soočajo zgolj s prehodnimi hipomaničnimi epizodami? To je težava.

Ante Silić: Mislim, da se tega niti ne zavedajo. Pomembna težava se skriva v stigmatizaciji. Pri bipolarni motnji je znatno večja stigma kot pri alkoholu ali depresiji. Številne slavne osebe odkrito govorijo o svoji odvisnosti, depresiji, o drugih duševnih boleznih pa se govori bistveno manj.

Piotr Wierzbiński: Kako pa je s stopnjo samomorilnosti pri unipolarni depresiji v primerjavi z bipolarno depresijo? Lahko kaj več poveste o tem? Menim, da gre za resno težavo.

Ante Silić: Tako je. To je ena od najpomembnejših težav pri postavljanju diferencialne diagnoze. Pri tem ne vztrajamo zato, da bi bili karseda natančni in zgodnji pri odkrivanju in bi tako upravičili svoj akademski sloves ali si umili roke v terapevtskem smislu. Vztrajamo, ker je tveganje pri napačni, zapozneli ali celo nikoli postavljeni diagnozi bipolarne motnje neposredno povezano z višjo stopnjo poskusov samomora in žal tudi uspešnih samomorov. To je nekaj, na kar moramo biti pozorni že zelo zgodaj.

Piotr Wierzbiński: Vemo, da vas navdušujejo nevropsihofarmakologija in živčni prenašalci. Povejte nam kaj o tem zdravljenju, lahko bi bilo zelo učinkovito. Če bipolarne bolnike zdravimo z učinkovitimi zdravili, je dolgotrajno zdravljenje lahko zelo uspešno in izboljša kakovost življenja. Povejte nam kaj o teh zdravilih.

Ante Silić: Da, hvala. To področje mi je najbližje.

Piotr Wierzbiński: Saj sem vedel.

Ante Silić: Torej, po diferencialni diagnozi moramo že zgodaj v zdravljenju razmišljati o dolgoročnih izidih, rezultatih, ki jih želimo doseči, funkcionalnosti in okrevanju ter preprečevanju poskusov samomora. Razmisliti moramo o veliko stvareh. Logično vprašanje je, ali obstaja zdravilo, ki se lahko kombinira in zadosti vsem merilom, zlasti ker antidepresive predpisujemo tudi pri bipolarni motnji. O tem vprašanju potekajo burne razprave, saj če delujete po priročniku, tega ne bi smeli storiti. Toda naši bolniki so tisti, ki trpijo. Trpijo za depresijo, četudi imajo bipolarno motnjo. Nekako bi morali razumeti, da imajo antidepresivi vendarle mesto v zdravljenju bipolarne motnje, četudi le zelo omejeno. Naslednji logični korak bi lahko bil stabilizator razpoloženja, ki pa ne pokriva tako širokega področja kot atipični antipsihotik. Še najširši spekter ima kvetiapin, ki pokriva tako manično in depresivno fazo in je dober stabilizator razpoloženja. Vpliva lahko celo na kratkoročne in srednje- do dolgoročne izide.

Piotr Wierzbiński: Zakaj je kvetiapin učinkovit pri bipolarni motnji?

Ante Silić: Molekula je zgrajena tako, da ima drugačno afiniteto in učinek na različne receptorje, odvisno od odmerka in farmacevtske oblike – na voljo je v oblikah s takojšnjim in s podaljšanim sproščanjem. Pri bipolarni motnji ni mogoče generalizirati, saj ni uravnilovke za vse. Pri vsakem bolniku je potreben osebni pristop. V nekaterih srednjih do velikih odmerkih deluje celo na dopamin, kar zadeva simptome psihoze, v manični ali depresivni epizodi. Pokriva ponovni privzem serotonina in noradrenalina – govorimo o aktivnem presnovku kvetiapina, pokriva celo receptorje H₁. Je zelo pragmatična molekula. S kvetiapinom imam veliko zelo dobrih izkušenj v tem delu zdravljenja. S tem pokrijemo vse osnove. Menim, da je to odgovor na vaše vprašanje.

Piotr Wierzbiński: Veliko bipolarnih bolnikov vpraša nas, psihiatre, ali morajo ta zdravila jemati vse življenje.

Ante Silić: Ljudje so negativno nastrojeni proti psihotropnim zdravilom, zlasti če se jemljejo dolgoročno. In ko bipolarna motnja napreduje, postane vseživljenjska težava. Velika težava je tudi sodelovanje bolnikov, kar je posledica pomanjkanja razumevanja, stigmatizacije in vseh tegob, s katerimi se soočamo med zdravljenjem. Da, pomeni dolgotrajno zdravljenje. Z vsakim bolnikom se poskušam pogovoriti, kako dolgo bo vse skupaj trajalo. Za primerjavo vzemimo antihipertenzive. Kardiologa ne bom nikoli vprašal, kako dolgo naj jih jemljem. Verjetno vse življenje. Morda se bo to kdaj spremenilo, morda ne, kdo ve. Toda svojemu kardiologu zaupam, hodim na redne preglede in redno jemljem zdravila in tako naprej. Pri različnih bolnikih se to različno obnese. Vseeno pa osebni pristop zelo pomaga, če to pomembno vprašanje razložimo na pravi način.

Piotr Wierzbiński: Kaj pa bolniki, ki pijejo alkohol in jemljejo druge substance, kako je z interakcijami? Ljudje me sprašujejo, ali gre za resno interakcijo ali ne. Kaj nam lahko poveste o tem?

Ante Silić: Če pridejo do točke, ko sprašujejo o interakcijah z alkoholom ali THC ali kakšno drugo legalno ali ilegalno substanco, sprašujejo za tretjo osebo. Ne sprašujejo zase. To je začetek. Prizadevati bi si morali za dober odnos. Komunikacija bi morala biti čim bolj iskrena in jasna. Zavedati se moramo, da bolniki večino časa z nami ne delijo vsega ali pa jih ne razumemo povsem. Koliko bolnik na določeni točki lahko zaupa, pa je druga zgodba. Na Hrvaškem se trudimo, da bi manj predpisovali benzodiazepine, saj njihova uporaba leti v nebo. Še vedno jih jemlje praktično vsak. Običajno se najbolje obnesejo ravno psihoizobraževanje, neke vrste zavezništvo pri zdravljenju, odkritost in potrpežljivost.

Piotr Wierzbiński: Povzemiva torej ključne dejavnike o bipolarni motnji, ki so koristni za našo prakso.

Ante Silić: Če povzamem, bi rekel, da je prva pomembna stvar zgodnja diagnoza bipolarne motnje, četudi bolnik k nam pride z depresijo, tj. unipolarno depresijo. Vsakega bi morali dobro izprašati, tudi družinske člane, da bi lahko postavili diferencialno diagnozo. Kot drugo pomembno stvar bi izpostavil razmislek o dolgotrajnem zdravljenju in dolgoročnih izidih že v zgodnji fazi zdravljenja, saj imamo na voljo veliko zdravil. Včasih se preveč osredotočamo na simptome in ne razmišljamo toliko o dolgoročnih izidih. V tem kontekstu bi morali antipsihotike kot stabilizatorje razpoloženja uporabiti zgodaj in razmišljati o dolgoročnem izidih. Tretja stvar, ki je prav tako pomembna, zadeva vprašanje, zakaj počnemo vse to. Bipolarni bolniki imajo namreč zelo slabo kakovost življenja, zlasti v depresivni fazi, pri njih moramo upoštevati tudi veliko tveganje za samomor. To so v glavnem stvari, ki bi jih izpostavil pri bipolarni motnji.

Piotr Wierzbiński: Hvala za prijeten pogovor. Hvala za vse in se kmalu spet vidimo. Ne zamudite naslednjega podkasta.

Ante Silić:  Najlepša hvala.

Milan Latas: Ne osredotočajte se le na eno diagnozo, na eno težavo svojih bolnikov. Komorbidnost je bolj pravilo kot izjema.

Ante Silić: Pozdravljeni v še enem podkastu Krka Talks. Sem Ante Silić in sem psihiater v Bolnišnici sester usmiljenk v Zagrebu. Ponosen sem, da je danes z nami profesor Milan Latas, cenjeni kolega in prijatelj, ki ga poznam že vrsto let in čigar pisateljsko in uredniško delo resnično občudujem. Danes bova govorila predvsem o depresiji, anksioznosti in komorbidnosti. To se mi zdi zelo pomembna tema, saj nas klasifikacijski sistemi usmerjajo v postavljanje ene diagnoze na bolnika. Kaj vi menite o komorbidnosti anksioznosti in depresije?

Milan Latas: Najprej, dragi profesor, dragi Ante, se zahvaljujem za te besede o meni. Komorbidnost je lahko velik problem v psihiatriji, saj se zelo pogosto osredotočamo le na eno motnjo ali težavo, ki bolnika najbolj moti in za katero nam pove. Vendar nekateri bolniki nimajo le ene bolezni oziroma motnje, običajno jih imajo več. To je lahko problem z diagnostičnega vidika in z vidika zdravljenja. Če bolnika ne vprašamo o drugih simptomih ali težavah, ki lahko vplivajo na diagnozo, mu ne moremo predpisati ustreznega zdravljenja in bolezen se mu ne bo izboljšala oziroma ne bomo dosegli prvotnega stanja.

Ante Silić: Točno tako. To je težava večine psihiatrov, verjetno tudi kolegov z drugih področij medicine. Midva sva pač psihiatra. Kolikor vem, je sistem DSM ali ICD dejansko le na eni točki vključeval osni sistem, ki nam je omogočal bolj logično določanje kod in vključitev komorbidnosti. Danes se še vedno odločamo za eno diagnozo, čeprav nam nihče ne prepoveduje, da bi jih postavili več. Kako pogosto je po vaših izkušnjah depresiji pridružena anksioznost in obratno? In kateri bi bil najboljši pristop k zdravljenju osebe, ki hkrati trpi za depresijo in anksioznostjo?

Milan Latas: Pretekle študije so pokazale, da je komorbidnost prej pravilo kot izjema, da ima večina bolnikov z depresijo ali anksioznimi motnjami dve ali več psihičnih motenj, pa tudi pridružene somatske motnje ali bolezni. Izvedli smo mednarodno epidemiološko študijo COSMOS, ki je vključevala bolnike iz Hrvaške, Bosne in Hercegovine, Severne Makedonije in Srbije. Vzorec je zajemal več kot 2000 bolnikov. Proučili smo njihove diagnoze in jih vprašali o komorbidnih stanjih, stanjih, ki so se pojavila skoraj sočasno kot opredeljena primarna motnja. Težava je v tem, da ima več kot polovica bolnikov z depresijo tudi druge diagnoze, večinoma anksiozne motnje, zlasti generalizirano anksiozno motnjo. Imajo pa tudi nekatere somatske težave, npr. bolezni obtočil in endokrine bolezni. Enako se je pokazalo v vzorcu bolnikov z anksioznimi motnjami. Večina jih je trpela tudi za depresijo. Približno polovica je bilo takih. Če dolgo traja, preden se začne anksiozna motnja zdraviti in se bolniku stanje izboljša, je to lahko težava. Iz anksiozne motnje se lahko razvije depresija. Poleg tega so pri bolnikih z anksiozno motnjo, predvsem generalizirano anksiozno motnjo ali panično motnjo, psihičnim težavam pridružene tudi somatske bolezni.

Ante Silić: COSMOS je pravzaprav prva študija, vsaj kolikor vem, ki se navezuje na skandinavske registracijske študije. Te so pokazale skrb vzbujajoče rezultate o tem, kako komorbidnost vpliva na krajšo pričakovano življenjsko dobo naših bolnikov. Prvi objavljeni rezultati skandinavskih registracijskih študij so pokazali večjo umrljivost bolnikov s shizofrenijo. Sklepam, da je bil to navdih za študijo COSMOS, ki je potekala v več regijah. Ali imate kakšne neobjavljene podatke o zdravljenju oziroma rezultatih pristopa k zdravljenju v okviru študije COSMOS?

Milan Latas: Pripravili smo poročilo za recenzijo. Pravzaprav recenzija še poteka. Kot smo pričakovali, podatki kažejo, da so bili antidepresivi zdravilo prve izbire pri bolnikih, ki so se zdravili zaradi depresije, pa tudi tistih, ki so se zdravili zaradi anksiozne motnje. Bolniki so prejemali tudi nekatere anksiolitike, benzodiazepine, nekateri med njimi antipsihotike. Vendar govorimo o antidepresivih. SSRI so zdravila prve izbire in se uporabljajo najpogosteje. Od teh zdravil je bil bolnikom z depresijo in tudi bolnikom z anksiozno motnjo največkrat predpisan escitalopram. Zdravilo druge izbire je bil sertralin. Razlika pri bolnikih z depresijo ni bila velika. 29 % jih je jemalo escitalopram, 27 % pa sertralin. Pri anksiozni motnji je bila razlika manjša. Escitalopram se je uporabljal pri tretjini, drugi antidepresivi pa pri precej manj bolnikih.

Ante Silić: Zato sem vas tako predstavil. Vaše poročilo je v skladu z mojo vsakdanjo klinično prakso. Pogosto v člankih preberemo kaj, kar sploh ni v skladu z našo prakso. Ta študija pa dejansko je.

Milan Latas: Šlo je za epidemiološko študijo v 4 državah z 2000 bolniki. Raziskovali smo, kako psihiatri in drugi strokovnjaki v praksi obravnavajo te bolnike. In to je bil rezultat študije.

Ante Silić: Kakšen odmerek escitaloprama največkrat predpišete bolniku, ki hkrati trpi za depresijo in anksiozno motnjo? Je to 5, 10 ali 20 mg?

Milan Latas: To je odvisno od bolnika in njegove klinične slike. Pri hujši obliki depresije ali anksiozne motnje mora biti odmerek 15 ali 20 mg, več kot 20 mg pa ne. Odmerek sertralina je 100, morda 200 mg na dan. Nekateri bolniki morajo v prvih dneh ali tednih zdravljenja seveda prejemati benzodiazepine, da se njihovo stanje izboljša. Po tem pa jih prenehajo jemati.

Ante Silić: Kakšne so bile v okviru študije ali v klinični praksi vaše izkušnje s pregabalinom za zdravljenje anksiozne motnje, pridružene hudi depresiji?

Milan Latas: Pregabalin ni indiciran za zdravljenje hude depresije. Z njim se lahko lajšajo simptomi anksioznosti pri bolnikih z depresijo, vendar pri njih to ni zdravilo prve izbire. Lahko ga predpišemo tudi bolnikom z generalizirano anksiozno motnjo. Pregabalin je zdravilo prve izbire v odmerkih od približno 150 mg kot začetni odmerek do 300 ali 450 mg na dan za te bolnike. Jemlje se dvakrat na dan, in sicer zgodaj zjutraj in zvečer.

Ante Silić: Bi nam lahko povedali še kaj koristnega glede na vaše pretekle klinične izkušnje in delo? Kdaj povečate odmerek ali zamenjate zdravilo ali učinkovino? Začnete na primer z 10 mg escitaloprama?

Milan Latas: Običajno najprej predpišem 5 mg. Če govorimo o escitalopramu, ga navadno za 6 dni predpišem v odmerku po 5 mg. Nato odmerek pri vsakem bolniku povečam na 10 mg. Bolnika po 10 dneh zdravljenja pregledam in se z njim pogovorim o neželenih učinkih. Najprej me zanima, ali ima zdravljenje neželene učinke. Po 2, 3 ali včasih 4 tednih pa preverim, ali se je klinična slika izboljšala. Če se bolniku stanje izboljšuje, odmerka ne spreminjam. Če se mu je stanje rahlo izboljšalo, povečam odmerek na 15 mg ali pa z začetnih 10 na 20 mg. Če se mu stanje ni izboljšalo, mu predpišem drugo zdravilo.

Ante Silić: Kaj se vam od vsega povedanega zdi najpomembnejše? Kaj so glavne točke?

Milan Latas: Glede na svojo klinično prakso in rezultate študije COSMOS bi opozoril predvsem na to, da je lahko komorbidnost oziroma sočasnost različnih motenj velika težava za bolnike in psihiatre ali nevropsihiatre. Če ne pogledamo širše, če se osredotočimo le na eno motnjo, ne moremo postaviti prave diagnoze in bolnika ustrezno zdraviti.

Ante Silić: In študija COSMOS to potrjuje.

Milan Latas: Res je, rezultati so v skladu s klinično prakso.

Ante Silić: Kot smo že ugotovili. Odlično. Najlepša hvala. Še nekaj bi vas vprašal, če lahko. Kako skrbite za ravnovesje in premagujete vse ovire, s katerimi se srečujete v poklicnem in zasebnem življenju? Ta poklic je včasih lahko zelo obremenjujoč.

Milan Latas: Res je.

Ante Silić: Kako si pomagate? Kaj delate? Kaj je vaša skrivnost?

Milan Latas: Imam dva skrivna recepta. Veliko treniram. Treniram triatlon – plavam, tečem in kolesarim. Poleg tega prijatelje spodbujam k druženju zunaj psihiatrije, na sprehodu, morda pri kakšnem športu ali na pijači, kavi in podobno.

Ante Silić: Najlepša hvala za zelo dober nasvet oziroma nasvete. Hvala za ta pogovor in delitev znanja. Vam pa se zahvaljujem, da ste poslušali to epizodo podkasta Krka Talks. Prisluhnite tudi naslednjim objavam.

Nuša Šegrec: Ocenjuje se, da v Evropi vsako leto skoraj 165 milijonov ljudi trpi za raznimi oblikami duševnih bolezni.

Ante Silić: Dobrodošli v podkastu Krka Talks o duševnem zdravju. Sem Ante Silić in sem psihiater. Delam v Bolnišnici sester usmiljenk v Zagrebu. Danes s ponosom predstavljam kolegico Nušo Šegrec, prav tako psihiatrinjo, ki dela na področju dvojnih diagnoz. Govorila bova o duševnem zdravju, razlikah med okrevanjem in remisiji, dvojnih diagnozah in o tem, kaj točno to pomeni. Prosim, beseda je vaša.

Nuša Šegrec: Hvala. Da, večinoma delam z bolniki z dvojno diagnozo. Menim, da tema okrevanja spada v ta pogovor, saj je to zelo zapleteno področje. Gre namreč za bolnike z zelo kompleksnimi potrebami. Seveda si želimo, da bi bolnik okreval, toda za to so potrebni številni koraki.

Ante Silić: Ko govorimo o dvojnih diagnozah, večina mladih psihiatrov verjetno ne razume povsem, kaj ta dvojnost pomeni. Gre za komorbidnost več dejavnikov. Nam poveste o tem kaj več?

Nuša Šegrec: Da, gre za starejši pojem. Ni mi preveč všeč, saj bolniki niso zgolj diagnoza. Gre tudi za določeno mero stigmatizacije. Zato se vedno trudimo najti ustreznejši termin. V slovenščini za te bolnike nimamo ravno najboljšega izraza. Pravimo, da se pri njih pojavlja ena ali več duševnih bolezni. V angleško govorečem svetu govorijo o bolnikih s kompleksnimi potrebami. Menim, da je to manj stigmatizirajoč termin in da pove več. To lahko pomeni, da ima nekdo na primer težave z odvisnostjo in sočasno tudi duševno bolezen. Izraz kompleksne potrebe izhaja iz narave potreb teh bolnikov, saj bolezen prizadene različna področja. Toliko o tem, kaj pomeni dvojna diagnoza. Prav tako uporabljamo izraz multipla diagnoza, saj se pri bolnikih pojavljajo tudi somatske motnje.

Ante Silić: Običajno več kot dve motnji, torej. Želim vas vprašati še o okrevanju. Pred kratkim smo začeli uporabljati ta termin. Morda, ker si to zdaj lahko privoščimo ali pa se zgolj trudimo stvari spreminjati? Kaj je torej okrevanje? V čem se okrevanje razlikuje od remisije?

Nuša Šegrec: V čem je okrevanje drugačno od remisije? Če se strinjate, moramo pri tem vprašanju najprej pogledati različne faze zdravljenja. Seveda si želimo simptomatsko okrevanje. Želimo si, da bolnik ne bi več imel simptomov, da ti ne bi bili omejujoči, saj lahko vplivajo na vsakdanje življenje. To je znano. Toda v resnici si ne želimo le odstranitve simptomov. Okrevanje je bistveno več od tega. Seveda je zelo oseben termin, saj medicina ni več popolna uravnilovka, vsaj upam tako, ampak si prizadevamo za veliko bolj oseben pristop. Na splošno lahko govorimo o okrevanju, toda menim, da bi vsak bolnik moral imeti kratkoročne in dolgoročne cilje ter si prizadevati za določene spremembe. Želeli bi si takega stanja, kot je bilo pred boleznijo, ali celo boljšega, vendar moramo biti realistični.

Ante Silić: Točno tako. Skrivnost je v dodani vrednosti. Ne samo, da bolnike izobražujemo in jim pomagamo, da lahko funkcionirajo v družbi, prizadevamo si za polno funkcionalnost, karkoli to pomeni za posameznega bolnika. Včasih imamo kot strokovnjaki glede zdravljenja drugačna pričakovanja od naših bolnikov. Lahko bi rekel, da so večinoma drugačna. Kako lahko odpravimo razlike med različnimi cilji, ki jih imamo?

Nuša Šegrec: Zdaj, ko ste omenili to temo, sem se spomnila neke raziskave. Raziskovali so pričakovanja zdravstvenih strokovnjakov in bolnikov glede različnih faz zdravljenja hude depresivne motnje, najprej v akutni in nato še v naslednjih fazah. V akutni fazi so se strokovnjaki bolj osredotočali na zmanjšanje simptomov. Menim, da se boste strinjali, da to delamo tudi mi v vsakdanji praksi. Bolnikom vedno poskušam olajšati nespečnost, izgubo apetita ali celo akutne psihotične simptome pri psihozi. Na to se osredotočamo. Toda ko so raziskovalci bolnike vprašali o njihovih pričakovanjih v akutni fazi, so odkrili razlike, saj si ti želijo tudi funkcionalnega okrevanja. Želijo si vrnitve na delo, boljših odnosov z družino, več družabnega življenja itd. V akutni fazi so razlike, toda v naslednji, ko smo že dosegli napredek, so cilji podobni.

Ante Silić: Prej ko slej torej najdemo skupni jezik, a za to potrebujemo čas. To je dobro vedeti. Mislim, da vem, o kateri raziskavi govorite, saj je tudi mene presenetilo, da bolniki prej kot mi začnejo razmišljati o funkcionalnem okrevanju in dolgoročnih izidih, medtem ko se mi osredotočamo na glavne simptome. Menim, da imamo oboji prav. Tega se moramo zavedati in bolnikom sporočati, da imamo enak cilj, le morda drugačne prioritete. S tem jih bomo razbremenili, seveda če si za to vzamemo čas. Naslednje vprašanje, ki je prav tako pomembno: če pogledamo breme duševnih bolezni na svetovni ravni, kje smo danes glede duševnega zdravja? Smo končno našli svoje mesto? Smo žal v vrhu ali ne?

Nuša Šegrec: Duševno zdravje je osnovni del zdravja. Strinjamo se z definicijo Svetovne zdravstvene organizacije, da ni zdravja brez duševnega zdravja. Žal pa je v Evropski uniji delež duševnih bolezni precej velik. Ocenjuje se, da se simptomi pojavljajo skoraj pri 165 milijonih ljudi. To je zelo veliko, se strinjate?

Ante Silić: Da, absolutno. Svetovna zdravstvena organizacija je opredelila, da ni zdravja brez duševnega zdravja, kar se mi zdi zelo dobro. Toda to je bila le teorija, ki pa jo danes udejanjamo v klinični praksi. Če se ne motim, so napovedovali, da bodo duševne bolezni do leta 2020 zasedle drugo mesto, toda tudi te ocene so bile presežene, žal ponovno. Razlogi na globalni ravni so verjetno ne zgolj ekonomski, politični in geopolitični, različne vojne in drugi konflikti, temveč tudi pandemija, ki nas je prizadela tam, kjer nismo pričakovali. Če se prav spomnim, ste dejali, da je pandemija najbolj prizadela prav najstnike in na globalni ravni se temu približujemo.

Nuša Šegrec: To je bila ena od najbolj prizadetih skupin, tako je.

Ante Silić: Torej gremo v to smer. Prepoznavamo potrebe in sredstva, ki jih moramo vlagati v zdravljenje in prepoznavanje, diagnostiko in individualni pristop.

Nuša Šegrec: Absolutno.

Ante Silić: Razmišljam enako. Hvala, da ste z nami delili znanje in razmišljanje. Za konec bi vas prosil, da strnete misli o današnji temi.

Nuša Šegrec: Zelo pomembno je že na začetku imeti dober diagnostični postopek, opraviti presejalne teste in se z bolnikom pogovoriti o individualnih ciljih. Smo ekipa, nismo sami. V proces moramo vključiti tudi druge osebe, če se bolnik s tem strinja. Vključiti moramo specialiste in druge strokovnjake. Na voljo imamo dobre programe, govorim o integriranem zdravljenju, ki je holističen pristop k zdravljenju, s čimer lahko dosežemo funkcionalno okrevanje. Na voljo so številne možnosti. Zavedati bi se morali tudi vseh dejavnikov, ki bi lahko zmanjšali možnost za uspeh. Z bolniki moramo biti potrpežljivi, saj imajo nekateri kronične bolezni. Koraki, ki jih moramo opraviti, so včasih zelo počasni, četudi bi si želeli zelo hitrih sprememb.

Ante Silić: Najlepša hvala.

Nuša Šegrec: Hvala vam.

Ante Silić: Hvala, da ste poslušali podkast Krka Talks. Pridružite se nam tudi pri naslednjem.