Zdravila za uporabo v humani medicini

Podatki o bolniku

Podatki o osebi, ki je prijavila neželeni učinek

Ali ste se o neželenem učinku posvetovali z zdravnikom, farmacevtom, drugim zdravstvenim delavcem oz. se je z njim posvetoval bolnik?

da

ne

Za koga prijavljate neželene učinke?

zase

za drugo osebo

Podatki o osebi, pri kateri se je pojavil neželeni učinek

Spol

moški

ženski

NASLEDNJI KORAK

Podatki o zdravilu

Podatki o zdravilu, ki je povzročilo neželeni učinek

Na sliki je prikazano, kje lahko najdete najdete serijsko številko:

Ne najdem serijske številke

Ali je bolnik prenehal jemati zdravilo?

da

ne

Ali je bolnik v tednu pred pojavom neželenega učinka jemal kakšno drugo zdravilo?

da

ne

PREJŠNJI KORAK NASLEDNJI KORAK

Opis neželenega učinka

Opis neželenega učinka in z njim povezane informacije

Če želite, lahko naložite sliko, oz. datoteko z opisom neželenega učinka.

Počisti datoteko

Ali je bolnik prejel zdravilo za zdravljenje neželenega učinka?

da

ne

Dodatne in pravne informacije

Ali lahko stopimo v stik z vami, če bomo potrebovali dodatne informacije?

da

ne

Želimo vas obvestiti, da boste ob prijavi neželenega učinka osebne podatke posredovali Krki, d. d., Novo mesto. Krka jih mora obdelati in trajno hraniti v skladu z zakonodajo o zdravilih. Uporabili jih bomo le za spremljanje, analizo in poročanje o varnosti izdelka. Več o varstvu osebnih podatkov lahko preberete tukaj.

PREJŠNJI KORAK

Krka around the world